Trastornos de la comunicación


Lic. Silvana Elena Varela Barros
M.N. Nº6649
Licenciada en Fonoaudiología (UBA)
con orientación Neurolingüística.

 
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Espectro Autista

El autismo es considerado uno de los síndromes de disfunción neurológica mas discapacitantes dado que incluye déficit en la interacción social, la comunicación, las actividades imaginativas, y un repertorio restringido de actividades e intereses que afectan la esencia del ser humano como tal que es la de ser un ser fundamentalmente social.

El autismo es un síndrome de disfunción neurológica que se manifiesta en el área de la conducta (Rapin). Fue descrito por primera vez por Kanner en 1943.

Las personas con espectro autista tienen un diferente modo de acercarse al mundo de objetos y personas, diferente modo de aprender y diferente modo de reaccionar ante las exigencias de la vida diaria. Es un trastorno de la socialización, el mundo de personas y objetos sociales no es asequible en su sentido convencional.

Las manifestaciones en la conducta en niños con autismo incluyen déficit en la interacción social, la comunicación y las actividades imaginativas, y un repertorio restringido de actividades e intereses. El déficit en la interacción social se manifiesta en el evitar miradas, el fracaso para responder cuando son llamados, una imitación pobre, incapacidad en participar en actividades de grupo, falta de conciencia de los otros, indiferencia al afecto a afecto inapropiado. El déficit en la comunicación y en actividades imaginativas se debe a la ineptitud para desarrollar capacidades lingüísticas expresivas y receptivas, o a un lenguaje inmaduro que se caracteriza por inversión de pronombres, ecolalia, una jerga ininteligible y una melodía anormal (prosodia de cadencia uniforme, tono monótono). La disminución de la actividad imaginativa se caracteriza por la falta de imaginación y de creatividad en el juego; los niños pueden jugar con objetos pero se preocupan más por alinearlos o manipularlos que por usarlos simbólicamente. Las manifestaciones conductuales clasificadas como repertorio restringido de actividades e intereses incluyen la resistencia al cambio, la insistencia en ciertas rutinas, el apego a los objetos y la fascinación por partes o movimientos de estos, como el girar de la rueda de un auto o de los ventiladores. Las estereotipias motrices y verbales tales como aplaudir, tararear, mecerse, correr en círculos o repetir ciertas palabras, frases o canciones también son manifestaciones comunes del autismo (American Psychiatric Association, 1987).

Existe evidencia experimental para sugerir que todas las personas autistas sufren un déficit cognitivo que afecta su percepción del mundo, una capacidad deteriorada para ver cosas desde el punto de vista de otra persona y poca conciencia de los estados mentales de los demás (Frith y Baron-Cohen, 1987; Perner y otros, 1989).

Los criterios del DSM-IV para el diagnóstico del trastorno autista (299.00) serán modificados próximamente en el DSM V.

Trastornos generalizados del desarrollo según el DSM-IV.

  • Trastorno autístico
  • Trastorno de Asperger
  • Trastorno de Rett
  • Trastorno desintegrativo infantil
  • Trastornos generalizados del desarrollo no especificados.

Wing (1996) introduce el concepto de “espectro autista” dada la gran diversidad en que se presenta el trastorno.  El autismo puede o no estar acompañado de deficiencia mental (75 % de los casos), puede presentar mutismo permanente en algunos casos, y en algunos otros llegar a asociarse a formas formalmente muy elaboradas, aunque pragmáticamente anómalas, de lenguaje. Puede acompañarse o no de alteraciones importantes de la vida emocional. Afecta muy decisivamente a procesos de asociación, aprendizaje y memoria en muchos sujetos, pero puede acompañarse en otros de destrezas asociativas, amnésicas y de aprendizajes específicos espectaculares. En algunas personas autistas la irregularidad es tan marcada que un talento excepcional puede llegar a coexistir con una incompetencia mental total, produciéndose el llamado síndrome savant (Obler y Fein, 1988; Treffert, 1989; Wing, 1981). En algunas personas produce pautas autoagresivas o agresivas, pero en otras llega a acompañarse de una desconcertante “indefensión tranquila”, que incluso parece implicar la inhibición de pautas de agresión que parecerían esperables en determinados contextos.

Rivière amplió aun más el concepto al considerar al autismo como un contínuo de diferentes dimensiones, y no como una categoría única, permitiendo de esta manera, reconocer a la vez lo que hay de común entre las personas autistas (y de estas con otras que presentan rasgos autistas en su desarrollo) y lo que hay de diferente en ellas.

Es por ello que “el concepto de espectro autista nos permite comprender que cuando hablamos de autismo y de otros trastornos profundos del desarrollo, empleamos términos comunes para referirnos a personas muy diferentes” (Rivière).

Como puede observarse en la figura, todo diagnóstico de autismo es también un trastorno generalizado del desarrollo y un trastorno del espectro autista.


 

Diagnóstico

 No existen tests neurológicos, neuropsicológicos o de lenguaje que confirmen o refuten el diagnóstico de autismo, ya que éste es un síndrome definido conductualmente. El diagnóstico se basa por entero en la evaluación de conductas como la sociabilidad, el juego y el afecto, que son sensibles solo a la observación clínica, y en preguntas acerca de las conductas actuales y más tempranas. Es en los dos extremos de la distribución del CI en los que el autismo es más fácilmente mal diagnosticado: en el extremo inferior, el autismo puede no ser reconocido en personas con daño más severo y deficiencia mental profunda; y en el extremo superior puede ser pasado por alto en personas autistas ligeramente inteligentes que funcionan independientemente o semiindependientemente dentro de la población general y que cumplen los criterios del TGD-NE o del Síndrome de Asperger. Es fácil hacer diagnóstico de autismo en los niños de edad escolar gravemente afectados que presentan muchos de los síntomas mencionados en el DSM-IV y en la CIE-10. No es tan fácil hacerlo en niños preescolares menos gravemente afectados en los que el síntoma presente es casi invariablemente un habla seriamente retrasada o ausente y en los que las principales consideraciones se refieren a su diferenciación de la disfasia y de la deficiencia mental.

Los rasgos que atraerían la atención del clínico son la ausencia o una escasa capacidad para el juego con objetos figurativos y para suponer o imaginarse cosas, las estereotipias, las conductas autolesivas y una atención inadecuada a los otros que consiste a menudo en la ausencia de respuestas cuando se le llama por su nombre y en la incapacidad para interactuar con los otros.

Varias escalas, cuestionarios y otros sistemas basados en distintas dimensiones pueden utilizarse como ayuda para el proceso de evaluación y diagnóstico. En mi consultorio el cuestionario empleado es el denominado Evaluación 3Di Entrevista del desarrollo, dimensional y diagnóstica. Evaluación desarrollada en el Institute of Child Health, University College London y Great Ormond Street Hospital for Children, Londres. Me encuentro licenciada en la toma de esta entrevista/software por aprobación del curso en PANAACEA. Abril 2012

Tratamiento

En la actualidad el tratamiento de niños autistas consta de procedimientos de intervención sobre el medio interno (sistema nervioso) y sobre el medio externo (ambientales).

Los procedimientos de intervención sobre el medio interno sirven para aliviar síntomas que acompañan al autismo o para facilitar un mejor aprovechamiento ontogenético de las condiciones externas más adecuadas para el desarrollo de las personas autistas. Se trata de procedimientos farmacológicos y dietéticos, que modifican efectivamente el medio interno en aspectos más o menos moleculares de éste y pueden ayudar a que las personas autistas se desarrollen mejor, pero que en ningún caso curan el autismo.

Estos procedimientos pueden actuar sobre los déficits atencionales, la hiperactividad excesiva, los trastornos del sueño o la propensión a producir conductas autoagresivas.  Y apuntarán a que se estabilice y enriquezca la experiencia de la persona autista y se aumenten sus posibilidades de aprendizaje.

Los procedimientos de intervención sobre el medio externo son denominados “terapia”, “educación”, “atención ocupacional”, etc. En la situación actual de conocimientos estos procedimientos constituyen los núcleos esenciales de tratamiento de las personas autistas.

Consisten en un amplio conjunto de manipulaciones intencionadas del mundo en el que esas personas viven, que tienen objetivos tales como promover su desarrollo, aumentar su bienestar emocional y permitir la adquisición de distintas clases de destrezas, principalmente, disponer las condiciones del medio externo de forma tal que se optimicen las posibilidades de desarrollo, bienestar y relación significativa con el mundo. Para ello es necesario proporcionarles instrumentos y signos adaptados a sus necesidades, así como relaciones humanamente significativas.

La finalidad del tratamiento, es la de promover, tanto en el medio externo como en el interno, los cambios necesarios para que la experiencia interna de las personas autistas sea lo más satisfactoria, compleja y humanamente significativa que sea posible. En la actualidad, lo que se pretende cambiar es la experiencia interna de la persona autista. No solo su maquinaria biológica ni solo sus meros síntomas comportamentales. Los intentos terapéuticos deberán encaminarse a subjetivar esa experiencia, a flexibilizarla, a enriquecerla simbólicamente, hacerla mas intersubjetiva y capaz de captar las dimensiones mentales del mundo.

Para ello, hoy se cuenta con procedimientos que permiten acercarnos significativamente a aquellos objetivos.

A continuación se enumeran y explican brevemente los principales recursos terapéuticos empleados para el trabajo con autistas. Algunos de los cuales corresponden a programas conductuales, enfoques neoconductuales y enfoques interactivos relacionales (ej. Floor time).

1. Técnicas de modificación de conductas (Charles Ferster y Marian DeMeyer 1961): Dentro de estas se encuentran: el Análisis conductual aplicado (aparece también bajo la denominación de análisis funcional de la conducta o enfoque operante.) y la Orientación cognitivo-conductual entre otros.
Este enfoque busca promover conductas positivas y disminuir conductas negativas. Si bien ha sido centro de controversias éticas y legales en las décadas pasadas, esta metodología ha ganado nueva atención en los últimos años. Estos investigadores descubren que por muy extrañas que parezcan las conductas autistas estas son susceptibles de analizarse funcionalmente y de controlarse y modificarse mediante procedimientos operantes. Este descubrimiento permitiría disminuir las conductas más disfuncionales y aumentar las capacidades funcionales de las personas autistas mediante el empleo sistemático de procedimientos de modificación de conducta. Surge así, un principio terapéutico esencial en el tratamiento de las personas autistas, el control adecuado del medio para producir aprendizaje.
En los últimos 30 años, los procesos de aprendizaje de las personas autistas se han investigado profundamente, y los procedimientos de origen conductual se han refinado cada vez más. Se han hecho cada vez más funcionales y más naturales. El estilo artificioso, más bien rígido, de los primeros modelos de tratamiento comportamental ha sido sustituido por un enfoque menos restrictivo. Características actuales:
- Se basa en la idea de aprendizaje sin errores y no por ensayo y error.
 – Realiza una valoración cuidadosa de los objetivos y procesos de aprendizaje que se le piden al niño.
- Trata de producir aprendizaje y desarrollo y llevarlos a contextos lo mas naturales posible.
- Valora el carácter funcional y la utilidad de los objetivos de aprendizaje.
- Se centra especialmente en los objetivos positivos. Trata de disminuir las conductas disfuncionales a través de procesos de adquisición de pautas funcionales alternativas.
- Acentúa la necesidad de que en todos los ámbitos sociales, en que el niño se mueve, exista coherencia en cuanto a objetivos y procedimientos educativos.
- Otorga prioridad a aquellos objetivos que se refieren a las competencias de comunicación.
- Se atiende al principio de “mínima restrictividad ambiental”. Es decir, trata de estimular los procesos de aprendizaje y desarrollo en ambientes que sean lo menos restrictivos posible, siempre que hagan posible ese desarrollo.
-Ayuda al niño a anticipar y comprender los sucesos del medio.
-En caso necesario capacita  a la familia y los hace jugar un papel de coterapeutas.

2. Enfoque Cognoscitivo: Dentro de este enfoque las dificultades que los niños tienen en la percepción, el pensamiento y la solución de problemas, son atendidas a través de actividades específicamente designadas para desarrollar los procesos cognoscitivos necesarios para el desarrollo optimo de dichas habilidades (Butera y Haywood, 1995).

3. Entrenamiento auditivo, integración sensoria y sensoriomotriz:
La Terapia de Integración Auditiva (Bèrard) se fundamenta en la idea de que algunas características del autista se deben a disfunciones sensoriales que pueden incluir hipersensibilidad a ciertos sonidos e inclusive causarles una experiencia dolorosa al escucharlos. Esta técnica tiene por objetivo producir frecuencias específicas de sonido con el fin de disminuir la sensibilidad y facilitar cambios positivos en la conducta adaptativa.
 La Terapia de Integración Sensorial se fundamenta también en las disfunciones sensoriales de los autistas, pero se dirige a los sistemas propioceptivo, vestibular y táctil. Trabaja mediante la estimulación sensorial y quinestésica organizada para afinar el funcionamiento de estos sistemas y la integración adecuada de las señales que envían al cerebro. La Integración sensorial es la organización de las sensaciones para producir conductas adaptativas y aprendizajes. Permite el adecuado funcionamiento del cerebro y del cuerpo. Es el más importante de los procesos sensoriales realizados por el cerebro. Signos de disfunción sensorial en niños con diagnostico de autismo han sido descriptos tempranamente en la literatura. Kanner (1943) describió no solo la fascinación y el placer que los niños con diagnostico de autismo experimentan en relación a ciertos estímulos sensoriales sino también signos asociados con estrés, como por ejemplo, el cubrirse los oídos en presencia de ciertos sonidos. Terapistas ocupacionales y físicos muchas veces reciben a estos niños en su práctica clínica y se encuentran en la situación de escoger la intervención ideal para tratar estos problemas.

4. Comunicación facilitada (Bilken, 1990) Técnica de comunicación aumentativa que requiere de la participación de un “facilitador”que brinde asistencia física al alumno para el uso del comunicador.

5. Entrenamiento en pautas sociales (habilidades sociales HHSS): Este enfoque refleja el creciente interés en atender al desarrollo de las habilidades y competencias sociales y considera que estas habilidades sociales pueden entrenarse controladamente y generalizarse a otras situaciones.

6. Terapia de contención: Wernicke (1987)

7. Vitaminoterapia: Algunos padres han reportado que altas dosis de vitaminas del complejo B, particularmente la B6 junto con el Magnesio, ayudan a reducir berrinches e hiperactividad, así como a incrementar la atención y el interés en comunicarse.

8. Terapias dietéticas: Probablemente una de las primeras dietas conocidas para niños autistas (aplicada también a niños con trastornos de atención), fue la desarrollada por Feingold, quien supone que los salicilatos, colorantes y saborizantes artificiales, alteran el funcionamiento de personas sensibles a ellos, como los autistas. Propone una dieta libre de ácido acetil salicílico (ingrediente activo de la aspirina), y de los alimentos que contienen salicilatos naturales, así como de colorantes y saborizantes artificiales.
Según algunos investigadores, la caseína (proteína de la leche) es nociva para los individuos autistas.
Para más información: http://www.linca.org/Tratamiento.html

9. Musicoterapia: Tanto el ritmo (frecuentemente inconstante en todas las acciones de los individuos autistas), como la producción de estados emocionales ante la música, son objetivos de la musicoterapia.

10. Terapia asistida con animales:
- Delfinoterapia: Supone que el contacto del autista con las ondas emitidas por el cerebro del delfín, normaliza la actividad del cerebro autista.
- Equinoterapia: Por una parte la impresión inicial de subirse a un caballo (igual a la de estar en una gran alberca con los delfines), causa una descarga de adrenalina, que suele producir mejorías en la conducta de los autistas. Por otra parte, el movimiento rítmico del cuerpo al cabalgar, estimula los sistemas conflictuados: vestibular, propioceptivo y, en menor medida, el táctil. Se trata también de una experiencia en general agradable, porque además, implica salir al aire libre.
-Terapia asistida con perros: Algunas razas de perros pueden ser especialmente entrenadas para estimular a pacientes con diversos trastornos. En ocasiones pacientes autistas se vinculan con mayor interés con los perros o gatos que con las personas. A partir de éste interés y del disfrute generado por el encuentro con el animal, el terapeuta puede emplear a la mascota como puente de comunicación, iniciar diálogos, hacerle al niño preguntas ¿Querés ver al gato?, propiciar el señalamiento o pedido verbal para verlo, etc.

11. Tratamiento psicoanalítico: si bien el tratamiento exclusivamente psicoanalítico de las personas autistas y de sus familias, en la última década ha perdido vigencia, se necesitan conocimientos de muy diversos profesionales para poder abordar problemas tan complejos como lo son los TGD.

12. Enfoques interactivos relacionales:
- Floor Time: El tiempo de suelo (floor time) consiste en una serie de técnicas para ayudar a los padres y profesionales a abrir y cerrar círculos de comunicación, con el objeto de fomentar la capacidad interactiva y de desarrollo del niño. Es una interacción no estructurada, dirigida por los propios intereses del niño. Los profesionales o los miembros de la familia pueden turnarse para trabajar con el niño en sesiones de 20-30 minutos, hasta llegar como máximo a ocho sesiones diarias, según las necesidades del niño. El objetivo es estimular la interacción cara a cara, uno-a-uno. Esto puede implicar un "cortejo" activo al niño, para que éste responda a sus señales. El tiempo del suelo moviliza las capacidades interactivas del niño, así como su capacidad relacionada con la percepción, el lenguaje, la exploración motora y el proceso sensorial. Las interacciones deben implicar siempre un dar y recibir. La meta es abrir y cerrar muchos círculos de comunicación. Una vez que el niño haya dominado esta interacción de doble vía, él puede utilizarla para superarse hacia otros niveles adicionales del desarrollo, incluyendo el juego imaginativo o simulado, el diálogo verbal y el pensamiento lógico.

13. TEACCH (Treatment and Education of Autistic and comunication-Handicapped Children) Entre los modelos de educación especializada se cita el “Tratamiento y Educación del Niño Autista y de otras Discapacidades de la Comunicación” (TEACCH), (Schopler, 1995), el cual se sustenta en los siguientes principios: El primer propósito del programa es mejorar la adaptación del individuo, a través de:

  • Mejorar el nivel de habilidad del individuo.
  • Modificar o estructurar el ambiente para acomodarlo a los déficits del individuo con autismo.
  • Pone énfasis en los componentes visuales de la enseñanza estructurada.
  • El objetivo es llevar al máximo el funcionamiento independiente.

De este método surgieron los materiales analógicos que facilitaron la creación de organizadores espacio-temporales como las agendas, cronogramas etc. y la creación de los organizadores de las actividades como los sistemas de trabajo y los sistemas de fichas.
- Agendas diarias o semanales. En un tablero con velcro se colocan en orden temporal imágenes de lo que el niño hará durante el día.
-Cronogramas de trabajo: Se colocan imágenes en otro tablero de todo lo que hará el niño durante el tiempo de estimulación por ej. “1 a 1”, juego, tarea independiente, compu, etc.
- Sistema de trabajo: se detalla en un tablero todo lo que haremos en mesa durante el  1 a1 por ejemplo: clasificar 2d, juego simbólico, juntar partes del cuerpo, circuito motor, emociones receptivo, cuentos, turnos, masa, rompecabezas, memoria, nociones espaciales, ordenar secuencias, etc.
-Secuencias funcionales: con claves visuales se le muestran al niño los pasos de una determinada tarea, por ejemplo lavarse los dientes.
-Sistema de fichas: en un determinado programa o actividad se pueden emplear tarjetas con caritas o tapitas de gaseosa que el niño irá ganando por cada ítem resuelto. Una vez que haya obtenido  x cantidad de tapitas, la actividad culmina y se gana algún refuerzo o premio como por ejemplo un palito salado.

14. Son-rise: El Programa Son – Rise enseña un sistema específico de tratamiento y educación. Diseñado para ayudar a las familias a estimular a los niños autistas en todas las áreas del desarrollo, aprendizaje, habilidades comunicativas, etc. Ofrece técnicas educativas con principios y estrategias centrados en el niño, con relacionamiento uno a uno, alta energía, mucha estimulación y en el propio hogar.

¿Qué hace diferente al Programa Son – Rise con otros programas de estimulación?

  • Incluye unirse (joining) a los niños en vez de ir en contra de ellos.
  • Ubica a los padres como los maestros claves, los terapeutas y directores de sus propios programas y utiliza el hogar como el ambiente más enriquecedor.
  • Cuidado profundo y respeto son los factores de impacto más importantes en la motivación del niño para aprender, haciendo del amor y la aceptación la parte más significativa en el proceso de enseñanza.
  • Empleando esta actitud, primero buscamos crear el lazo, el vínculo (bonding) y un ambiente seguro.
  • Considera el Autismo no como un trastorno del comportamiento sino como un trastorno relacional, de la interacción. En su núcleo, el Autismo es un problema neurológico donde los niños tienen dificultades para relacionarse y conectarse con aquellos que los rodean. Considera muy importante lograr la motivación del niño para lograr el aprendizaje y no emplea la repetición. Por el contrario trata de descubrir cuál es la motivación particular del niño para lograr así su  participación activa y períodos más prolongados de atención conjunta que incrementaran la retención y generalización de habilidades.
LOS MODELOS DE INTERVENCIÓN LINGÜÍSTICA EN AUTISMO

El primer modelo de tratamiento del lenguaje en autismo que se aplicó en forma sistemática fue el modelo conductista desarrollado sobre todo en los años 60 y 70 (Lovaas 1977). Se basaba esencialmente en un control muy estricto de las condiciones de enseñanza, en la utilización de la imitación directamente solicitada y en la administración de refuerzos externos al propio acto interactivo.

Frente a las limitaciones de dicho modelo y para hacer frente a la dificultad general para la generalización de los aprendizajes a las situaciones reales de comunicación, surgieron propuestas que acentuaban mas el propio papel del niño en su adquisición del lenguaje así como la necesidad de situar la estimulación en contextos más funcionales y de escoger como objetivo fundamental el incremento de funciones comunicativas.

Muchos educadores piensan sin embargo, que no se trata de enfoques necesariamente excluyentes. La pertinencia de iniciar una intervención de una forma más conductista o más naturalista puede depender del grado de desarrollo del propio niño. Así, Tamarit (1989), por ejemplo, ha señalado que cuanto más baja sea la capacidad intelectual del niño más parece necesario recurrir a controles muy estrictos y a procedimientos más directos como el moldeamiento pero, cuando el nivel del niño se va elevando, esas mismas orientaciones pueden ser contraproducentes, siendo necesario introducir nuevas estrategias más abiertas.

Desde los años 70 también, se han desarrollado experiencias de introducción de Sistemas Aumentativos y Alternativos de comunicación, esencialmente en autistas no verbales. Se ha podido comprobar que ciertos niños autistas no verbales podían desarrollar pautas comunicativas funcionales mediante sistemas signados (Schaffer et al. 1980, Schaffer 1985) y que para algunos de ellos, esas destrezas tenían efectos facilitadores sobre el posterior desarrollo del habla.

Mirenda y Schuler (1988) señalan que dadas las dificultades propias de los autistas, no es sorprendente que la simple introducción de un sistema alternativo no mejore automáticamente la comunicación (lo que puede ocurrir por el contrario en niños disfásicos no verbales). En todos los casos es necesario prever un programa de entrenamiento del uso funcional del sistema.

Así como las primeras terapias del lenguaje basadas en criterios condicionantes enfatizan el habla más que la comunicación, resultando en pobres generalizaciones (Lovaas, 1987), actualmente el énfasis en las terapias del lenguaje radica en lograr el mejoramiento de la comunicación y el lenguaje espontáneo.

El modelo más tradicional de intervención ha sido un modelo sintomático formal, basado a veces en principios conductistas, y otras veces en teorías lingüísticas. Esos modelos tenían en común que los programas determinaban desde el principio, contenidos verbales explícitos que se intentaban enseñar, explícitamente también, pasando por las etapas clásicas de  discriminación-comprensión-imitación directa-expresión inducida, terminando con los intentos de generalización al uso cotidiano mediante la estimulación familiar o representaciones escenificadas.

Los problemas fundamentales de este tipo de metodologías llevaron al desarrollo de otros enfoques, llamados funcionales, interactivos o naturalistas, según la procedencia de los autores.

En un enfoque funcional, se parte de una evaluación mucho mas descriptiva del nivel de cada niño y se procura actuar sobre las contingencias de aprendizaje para facilitar el acceso al lenguaje, dentro de situaciones que pueden ser muy controladas a veces, pero que mantienen siempre las características propias de la interacción verbal (Lee et al. 1975 o Bochner et al. 1988).
Juárez y Monfort (1989) han señalado la necesidad de combinar ambas metodologías aunque manteniendo el predominio de los principios interactivos.

Es posible que exista, en mayor o menor medida según la extrema variabilidad de los casos, un componente disfásico asociado al autismo (Monfort, Allen).

Mi enfoque es principalmente Interaccionista y aplico, en la medida que el paciente lo requiere, diversas modalidades de estimulación como las que se han citado en este resumen teórico.

 

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